Бланк А4 формат, двухстронний, разворот книжный
Оьразец: 1 страница
|
Министерство здравоохранения Российской Федерации
___________________________________________________ (наименование учреждения) |
Код формы по ОКУД |
|
|
Код учреждения по ОКПО |
|
|
|
Медицинская документация-форма № 307/У Утверждена приказом МЗ России от 14.07.03 г. № 308 |
||
АКТ
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ НА СОСТОЯНИЕ ОПЬЯНЕНИЯ ЛИЦА, КОТОРОЕ УПРАВЛЯЕТ ТРАНСПОРТНЫМ СРЕДСТВОМ.
« ___ » _______________________ 200 __ г.
|
1. Фамилия, имя, отчество |
_________________________________________________________ |
|
Возраст (год рождения) |
|
|
|
|
Домашний адрес
|
__________________________________________________________ |
|
Где и кем работает (со слов освидетельствуемого) |
|
|
|
Кем и когда (точное время) направлен на освидетельствование, |
|
№ протокола о направлении |
|
|
|
|
|
Дата и точное время освидетельствования |
|
Кем освидетельствован (врач, фельдшер) |
|
|
|
|
|
2. Причина освидетельствования: подозрение на управление транспортным средством в состоянии опьянения |
|
|
|
3. Внешний вид освидетельствуемого: состояние одежды, кожных покровов, наличие повреждений (ранения, ушибы, следы от инъекций) |
|
_________________________________________________________________________ |
|
4. Поведение: напряжен замкнут раздражен возбужден агрессивен эйфоричен болтлив суетлив
настроение неустойчиво сонлив заторможен жалуется на своё состояние (на что именно)
|
|
|
|
5. Состояние сознания, ориентировка в месте, времени, ситуации и собственной личности |
|
|
|
6. Речевая способность: связность изложения нарушение артикуляции смазанность речи результаты проведения пробы со счетом |
|
____________________________________________________________________ |
|
7. Вегетативно-сосудистые реакции (состояние сосудов, кожных покровов и видимых слизистых, потливость, слюнотечение) |
|
___________________________________________________________________ |
Дыхание: учащенное , замедленное ______________________________________________________________________________
Пульс ___________________ артериальное давление ____________________________________________________________________
Зрачки: сужены , расширены , реакция на свет ___________________________________________________________________
|
Нистагм при взгляде в стороны |
|
|
8. Двигательная сфера |
|
Мимика: вялая , оживлённая _________________________________________________________________________________
|
Походка (шатающаяся, разбрасывание ног при ходьбе), ходьба с быстрыми поворотами (пошатывание при поворотах)
|
2 страница
|
Устойчивость в позе Ромберга |
|
|
Точные движения (пальце-носовая проба и др.) |
|
|
Дрожание век, языка, пальцев рук |
|
|
9. Имеются ли признаки нервно-психических заболеваний , органическое поражение центральной нервной системы , физическое истощение , перенесённые травмы (со слов освидетельствуемого) |
|
|
|
10. Сведения о последнем случае употребления алкоголя и лекарственных средств: субъективные , объективные (по документам и другим источникам) |
|||||||||
|
|
|
11. Запах алкоголя или другого вещества изо рта (какого именно)
|
|
|
12. Наличие алкоголя в выдыхаемом воздухе:
12.1. Первичное исследование с использованием двух приборов (методов)
|
12.1.1. Время исследования, наименование прибора (метода), заводской номер прибора, дата последней поверки (проверки), результаты исследования
|
|
____________________________________________________________________ |
|
12.1.2. Время исследования вторым прибором (методом), наименование прибора (метода), заводской номер прибора, дата последней поверки (проверки), результат исследования
|
|
___________________________________________________________________ |
12.2 Через 20 минут: исследования одним из использованных методов, указанных в п.п.
|
12.1.1., 12.1.2., наименование прибора (метода), результат исследования
|
|
|
|
13. Результаты лабораторного исследования биологических сред: время отбора пробы, наименование среды, название лаборатории, проводившей исследования, методы исследования, результаты исследования, № заключения о результатах исследования
|
|
____________________________________________________________________ |
|
14. Другие данные медицинского осмотра или представленных документов
|
|
|
|
15. Заключение
|
|
______________________________________________________ |
|
16. Фамилия, имя, отчество медработника, проводившего освидетельствование (разборчиво)
|
|
|
|
Подпись |
|
| < Предыдущая | Следующая > |
|---|
