Brand name drugs canadian pharmacy )&> online pharmacy Canada confidential service. Save on discount prescription Canadian drug store ""#/ online pharmacy when offering pharmacist tips.
 

Я выбираю

ВАШ ИНФОРМАЦИОННЫЙ ПАРТНЕР

  • Увеличить размер шрифта
  • Размер шрифта по умолчанию
  • Уменьшить размер шрифта
Главная Формы бланков, журналов Бланки АКТ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ НА СОСТОЯНИЕ ОПЬЯНЕНИЯ ЛИЦА, КОТОРОЕ УПРАВЛЯЕТ ТРАНСПОРТНЫМ СРЕДСТВОМ.

АКТ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ НА СОСТОЯНИЕ ОПЬЯНЕНИЯ ЛИЦА, КОТОРОЕ УПРАВЛЯЕТ ТРАНСПОРТНЫМ СРЕДСТВОМ.

Бланк А4 формат, двухстронний, разворот книжный

Оьразец: 1 страница

Министерство здравоохранения Российской Федерации

___________________________________________________

(наименование учреждения)

Код формы по ОКУД

Код учреждения по ОКПО

Медицинская документация-форма № 307/У

Утверждена приказом МЗ России

от 14.07.03 г. № 308

 

АКТ

МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ НА СОСТОЯНИЕ ОПЬЯНЕНИЯ ЛИЦА, КОТОРОЕ УПРАВЛЯЕТ ТРАНСПОРТНЫМ СРЕДСТВОМ.

« ___ » _______________________ 200 __ г.

1. Фамилия,

имя, отчество

_________________________________________________________

Возраст (год рождения)

Домашний адрес

__________________________________________________________

Где и кем работает (со слов освидетельствуемого)

Кем и когда (точное время) направлен на освидетельствование,

№ протокола о направлении

Дата и точное время освидетельствования

Кем освидетельствован (врач, фельдшер)

2. Причина освидетельствования: подозрение на управление транспортным средством в состоянии опьянения

3. Внешний вид освидетельствуемого: состояние одежды, кожных покровов, наличие повреждений (ранения, ушибы, следы от инъекций)

_________________________________________________________________________

4. Поведение: напряжен       замкнут       раздражен        возбужден        агрессивен        эйфоричен         болтлив       суетлив

 

настроение неустойчиво       сонлив        заторможен      жалуется на своё состояние (на что именно)

5. Состояние сознания, ориентировка в месте, времени, ситуации и собственной личности

6. Речевая способность:  связность изложения        нарушение артикуляции        смазанность речи

результаты проведения пробы со счетом

____________________________________________________________________

7. Вегетативно-сосудистые реакции (состояние сосудов, кожных покровов и видимых слизистых, потливость, слюнотечение)

___________________________________________________________________

 

Дыхание: учащенное      , замедленное ______________________________________________________________________________

 

Пульс ___________________ артериальное давление ____________________________________________________________________

Зрачки: сужены     , расширены        , реакция на свет ___________________________________________________________________

Нистагм при взгляде в стороны

8. Двигательная сфера

 

 Мимика: вялая       , оживлённая _________________________________________________________________________________

Походка (шатающаяся, разбрасывание ног при ходьбе), ходьба с быстрыми поворотами (пошатывание при поворотах) 

2 страница

Устойчивость в позе Ромберга

Точные движения

(пальце-носовая проба и др.)

Дрожание век, языка, пальцев рук

9. Имеются ли признаки нервно-психических заболеваний       , органическое поражение центральной нервной системы      ,

физическое истощение       , перенесённые травмы (со слов освидетельствуемого)

 

10. Сведения о последнем случае употребления алкоголя и лекарственных средств: субъективные      , объективные

(по документам и другим источникам)

11. Запах алкоголя или другого вещества изо рта (какого именно)

12. Наличие алкоголя в выдыхаемом воздухе:

 

12.1. Первичное исследование с использованием двух приборов (методов) 

12.1.1. Время исследования, наименование прибора (метода), заводской номер прибора, дата последней поверки (проверки), результаты исследования

____________________________________________________________________

12.1.2. Время исследования вторым прибором (методом), наименование прибора (метода), заводской номер прибора, дата последней поверки (проверки), результат исследования

___________________________________________________________________

12.2 Через 20 минут: исследования одним из использованных методов, указанных в п.п.

12.1.1., 12.1.2., наименование прибора (метода), результат исследования

13. Результаты лабораторного исследования биологических сред: время отбора пробы, наименование среды, название лаборатории, проводившей исследования, методы исследования, результаты исследования, № заключения о результатах исследования

____________________________________________________________________

14. Другие данные медицинского осмотра или представленных документов

15. Заключение

______________________________________________________

16. Фамилия, имя, отчество медработника, проводившего освидетельствование (разборчиво)

Подпись

АКТ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ НА СОСТОЯНИЕ ОПЬЯНЕНИЯ ЛИЦА, КОТОРОЕ УПРАВЛЯЕТ ТРАНСПОРТНЫМ СРЕДСТВОМ

 
Формы бланков   Формы журналов
Формы бланков, журналов подготовлены  в формате WORD, специально для тиражирования и печатались (печатаются) для организаций и учреждений. Если форма бланка А6 формата, то в этом случае, в макете  А4 формате будет располагаться четыре бланка.
Макеты журналов выполнены на А3 и А4 формате. Если макет журнала А3 формат, то он подразумевает скобу в центре, при А4 формате, переплет выполняется сбоку.
В некоторых случаях макеты журналов выполнены с учетом верстки. К каждому журналу подготовлена обложка.
На данный момент с сайта вы сможете скачать 1114 макетов бланков и 445 макета журналов.
База макетов бланков и журналов к сожалению не систематизированы, но вы можете воспользоваться системой поиска или фильтром. Для Вас это будет небольшое неудобство по времени, но лучше скачать файл БЕСПЛАТНО, чем за сомнительное бесплатное СМС.
Посмотреть другие формы и образцы:

ТОП НЕДЕЛИ


Где найти хорошего врача?

 docdoc

Внимательные специалисты и отсутствие очередей!

Яндекс.Метрика