Brand name drugs canadian pharmacy )&> online pharmacy Canada confidential service. Save on discount prescription Canadian drug store ""#/ online pharmacy when offering pharmacist tips.
 

Я выбираю

ВАШ ИНФОРМАЦИОННЫЙ ПАРТНЕР

  • Увеличить размер шрифта
  • Размер шрифта по умолчанию
  • Уменьшить размер шрифта
Главная Формы бланков, журналов Бланки ТАЛОН АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА Форма № 025-12/у

ТАЛОН АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА Форма № 025-12/у

Бланк А4 формат, двух сторонний,разворот альбомный.

Образец:

Министерство здравоохранения                                                                                                                                                                                                                                                      Медицинская документация

и социального развития Российской Федерации                                                                                                                                                                                                                           Форма №  025-12/у_______

                                                                                                утверждена приказом

Минздравсоцразвития России    (наименование медицинского учреждения)                                                                                                                                                          от 22 ноября 2004 г № 255

 

Код ОГРН

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Т А Л О Н    А М Б У Л А Т О Р Н О Г О     П А Ц И Е Н Т А

 

 

 

 

 

Номер медицинской карты

 

 

 

Дата

 

 

 

 

 

 

 

 

 

(здесь и далее – «да»)

 

1. Код категории льготы

 

 

 

 

2. Номер страхового полиса ОМС

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. СНИЛС

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Фамилия, имя, отчество

4. Пациент, код 1)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5. Пол 4):        мужской   1         ;      женский   2         ;

6. Дата рождения

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7. Документ,  удостоверяющий личность (название, серия и номер) 4)

 

8. Адрес регистрации по месту жительства 4):

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

9. Житель 4) 1         город;          2         село

10. Социальный статус, в т.ч. занятость:  1         дошкольник:     1.1.          организован,      1.2.         неорганизован,     2          учащийся,      3          работающий,

4         неработающий,    5         пенсионер,            6          военнослужащий,   код

 

 

 

7          член семьи военнослужащего,       8          БОМЖ

11. Инвалидность: I группа;            II группа;            III группа;            ребенок-инвалид;             инвалид с детства;          установлена впервые в жизни;                  снята

 

12. Специалист: код

 

 

 

 

 

 

 

Ф.И.О

 

13. Специалист: код2)

 

 

 

 

 

 

 

Ф.И.О

 

14. Вид оплаты: 1         ОМС;                 2        бюджет;             3         платные услуги, в т.ч.     4         ДМС;     5        другое

15. Место обслуживания: 1         поликлиника;      2         на дому в т. ч.    3         актив

16. Цель посещения: 1         заболевание;      2         профосмотр;      3         патронаж;    4          другое

17. Результат обращения случай закончен:          1         выздоровление;      2         улучшение;                  3         динамическое наблюдение

направлен:     4         на госпитализацию;      5         в дневной стационар;        6         стационар на дому;     7         на консультацию;     8         на консультацию в др. ЛПУ

9         справка для получения путевки;      10         санаторно-курортная карта

1)  при использовании кода в ЛПУ       2) заполняется при учете работы среднего мед персонала

3)  при оплате по посещению проставляется код посещения

4)  заполняется в соответствии со справочниками программного комплекса «Поликлиника»

Оборотная сторона

18. Диагноз код МКБ

 

 

 

 

 

 

19. Код мед.услуги (посещения, СМП, КЭС) 3):

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

20. Характер

1        острое (+), впервые в жизни установленное хроническое;            2        диагноз установлен в предыдущем году или ранее (-)

 

 

 

заболевания:

21. Диспансерный учет: 1         состоит;                2         взят;       3         снят;                в т.ч.        4        по выздоровлению

22. Травма: - производственная:    1         промышленная;                   2         транспортная;  в т.ч.      3         ДТП   4        сельскохозяйственная;                   5         прочие

- непроизводственная:     6         бытовая;    7        уличная;  8         транспортная;  в т. ч.     9        ДТП;   10       школьная;     11       спортивная;      12        прочие

13       полученная в результате террористических действий

 

23. Диагноз код

 

 

 

 

 

 

24. Код мед.услуги (посещения, СМП, КЭС) 3):

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

25. Характер

1        острое (+), впервые в жизни установленное хроническое;           2        диагноз установлен в предыдущем году или ранее (-)

 

 

 

заболевания:

26. Диспансерный учет: 1        состоит;                2         взят;        3         снят;                в т.ч.        4        по выздоровлению

 

27. Заполняется только при изменении диагноза: ранее зарегистрированный диагноз

 

Код МКБ – 10

 

 

 

 

 

 

Дата регистрации изменяемого диагноза

 

 

 

 

 

 

 

 

28. Документ временной нетрудоспособности: 1        открыт

 

 

 

 

 

 

2        закрыт

 

 

 

 

 

 

 

29. Причина выдачи: 1        заболевание;       2         по уходу;          3         карантин;              4         прерывание беременности;

5        отпуск по беременности и родам;          6         санаторно-курортное лечение

29.1.  по  уходу:     пол     1         муж;                 2         жен     (возраст лица, получившего документ времен. нетрудоспос-сти)

 

 

 

30. Рецептурный бланк серия и №, дата выписки:      30.1. ______________________________;     30.2.  ___________________________________________;

30.3.  _______________________________;     30.4.  ______________________________________

Подпись специалиста ______________________________   _____________________

ТАЛОН АМБУЛАТОРНОГО ПАЦИЕНТА  Форма №  025-12/у

 
Формы бланков   Формы журналов
Формы бланков, журналов подготовлены  в формате WORD, специально для тиражирования и печатались (печатаются) для организаций и учреждений. Если форма бланка А6 формата, то в этом случае, в макете  А4 формате будет располагаться четыре бланка.
Макеты журналов выполнены на А3 и А4 формате. Если макет журнала А3 формат, то он подразумевает скобу в центре, при А4 формате, переплет выполняется сбоку.
В некоторых случаях макеты журналов выполнены с учетом верстки. К каждому журналу подготовлена обложка.
На данный момент с сайта вы сможете скачать 1114 макетов бланков и 445 макета журналов.
База макетов бланков и журналов к сожалению не систематизированы, но вы можете воспользоваться системой поиска или фильтром. Для Вас это будет небольшое неудобство по времени, но лучше скачать файл БЕСПЛАТНО, чем за сомнительное бесплатное СМС.
Посмотреть другие формы и образцы:

ТОП НЕДЕЛИ


Где найти хорошего врача?

 docdoc

Внимательные специалисты и отсутствие очередей!