Brand name drugs canadian pharmacy )&> online pharmacy Canada confidential service. Save on discount prescription Canadian drug store ""#/ online pharmacy when offering pharmacist tips.
 

Я выбираю

ВАШ ИНФОРМАЦИОННЫЙ ПАРТНЕР

  • Увеличить размер шрифта
  • Размер шрифта по умолчанию
  • Уменьшить размер шрифта
Главная Формы бланков, журналов Бланки ТАЛОН ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩЕГО ГРАЖДАНИНА

ТАЛОН ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩЕГО ГРАЖДАНИНА

Бланк А4 формат, разворот книжный

Образец:

ТАЛОН ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ

РАБОТАЮЩЕГО ГРАЖДАНИНА

 

выдается работодателем работнику, подлежащему дополнительной диспансеризации (ДД) и подлежит возврату по окончании дополнительной диспансеризации

 

1. Фамилия, имя, отчество (полностью)

 

 

 

 

 

Год рождения

 

 

 

 

 

 

 

2. Место работы

 

3. Профессия, должность

 

4. Адрес регистрации места жительства

 

 

5. СНИЛС

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6. Серия и номер страхового полиса ОМС

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7. Дата направления на дополнительную диспансеризацию

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8. Наименование медицинской организации, осуществляющей дополнительную диспансеризацию (полностью)

 

 

9. Отметка о прохождении дополнительной диспансеризации

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Подпись ответственного за ДД врача

Подпись ответственного сотрудника работодателя

 

Печать медорганизации, осуществляющей ДД

 

 

 

Печать работодателя

 

 

л  и н и я   о т р е з а

Корешок ТАЛОНА № 1

отрывается медицинской организацией, осуществляющей ДД, и хранится для отчета

1. Кем заполнен

 

 

 

(наименование медорганизации)

 

2. Фамилия, имя, отчество (полностью)

 

 

 

 

 

Год рождения

 

 

 

 

 

 

 

3. Адрес регистрации места жительства

4. Место работы

 

5. Профессия, должность

 

 

Подпись ответственного сотрудника работодателя

 

 

 

 

 

Печать работодателя

 

 

 

6. СНИЛС

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7. Серия и номер страхового полиса ОМС

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8. Дата направления на дополнительную диспансеризацию

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

9. Осмотр врачей-специалистов

 

10. Обследования

 

11. Заключительный диагноз (МКБ-10)

 

12. Группа состояния здоровья

 

Подпись ответственного за ДД врача

Подпись медорганизации, осуществляющей ДД

 

л  и н и я   о т р е з а

Корешок ТАЛОНА № 2

отрывается медицинской организацией, осуществляющей ДД,

и направляется для оплаты в территориальный фонд обязательного медицинского страхования

1. Кем заполнен

 

 

 

(наименование медорганизации)

 

2. Фамилия, имя, отчество (полностью)

 

 

 

 

 

Год рождения

 

 

 

 

 

 

 

3. Адрес регистрации места жительства

4. Место работы

 

5. Профессия, должность

 

 

Подпись ответственного сотрудника работодателя

 

 

 

 

 

Печать работодателя

 

 

6. СНИЛС

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

7. Серия и номер страхового полиса ОМС

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

8. Дата направления на дополнительную диспансеризацию

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

9. Осмотр врачей-специалистов

в полном объеме

 

частично

 

10. Обследования

в полном объеме

 

частично

 

Подпись ответственного за ДД врача

Подпись медорганизации, осуществляющей ДД

ТАЛОН ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩЕГО ГРАЖДАНИНА

 
Формы бланков   Формы журналов
Формы бланков, журналов подготовлены  в формате WORD, специально для тиражирования и печатались (печатаются) для организаций и учреждений. Если форма бланка А6 формата, то в этом случае, в макете  А4 формате будет располагаться четыре бланка.
Макеты журналов выполнены на А3 и А4 формате. Если макет журнала А3 формат, то он подразумевает скобу в центре, при А4 формате, переплет выполняется сбоку.
В некоторых случаях макеты журналов выполнены с учетом верстки. К каждому журналу подготовлена обложка.
На данный момент с сайта вы сможете скачать 1114 макетов бланков и 445 макета журналов.
База макетов бланков и журналов к сожалению не систематизированы, но вы можете воспользоваться системой поиска или фильтром. Для Вас это будет небольшое неудобство по времени, но лучше скачать файл БЕСПЛАТНО, чем за сомнительное бесплатное СМС.
Посмотреть другие формы и образцы:

ТОП НЕДЕЛИ


Где найти хорошего врача?

 docdoc

Внимательные специалисты и отсутствие очередей!