Бланк А5 формат, разворот книжный. Макет: два бланка на листе А4 формата
Образец:
МУ поликлиника № ___
УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
|
Фамилия, имя, отчество |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Отделение |
|
Дата |
|
Данные УЗИ: (здесь и далее - «да»)
|
П Е Ч Е Н Ь |
Раз-меры: |
правая доля |
|
|
|
левая доля |
|
|
||
|
Структура |
|
|
||
|
Эхогенность |
|
|
||
|
Внутрипочечные вены |
|
|
||
|
Протоки |
|
|
||
|
Край |
|
|
||
|
Ж Е Л Ч Н Ы Й |
П У З Ы Р Ь |
Топика |
|
|
||||||||
|
Конфигурации |
|
|
|
|||||||||
|
Характер стенок |
|
|
|
|
|
|||||||
|
обычные |
|
утолщены |
|
склерозированы |
|
|||||||
|
Содержимое |
|
|
|
|
|
|||||||
|
камни |
|
замазка |
|
песок |
|
спайки |
|
|||||
|
|
|
|
|
|||||||||
|
П О Ч К И |
|
правая |
левая |
|
|
Размеры |
|
|
|
|
|
ПС |
|
|
|
|
|
Контуры |
|
|
|
|
|
Конкременты |
|
|
|
|
ПОДЖЕЛУ-ДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА |
Размеры: |
|
|
|
|
Структура |
|
|
|
|
|
Контуры |
|
|
|
|
СЕЛЕЗЕНКА |
|
|
Заключение |
||
|
|
|
|
| < Предыдущая | Следующая > |
|---|
