Brand name drugs canadian pharmacy )&> online pharmacy Canada confidential service. Save on discount prescription Canadian drug store ""#/ online pharmacy when offering pharmacist tips.
 

Я выбираю

ВАШ ИНФОРМАЦИОННЫЙ ПАРТНЕР

  • Увеличить размер шрифта
  • Размер шрифта по умолчанию
  • Уменьшить размер шрифта

Типовая анкета донора

Бланк А5 формат, разворот книжный. Макет: двабланка на листе А4 формата

Образец:

Типовая анкета донора

Ф.И.О. донора _____________________________________________________

Возраст __________________________________________ Пол  ____________

Отвечая на вопросы анкеты поставьте "Да" или "Нет"

 

А. Общее состояние здоровья

Да

Нет

I . Как себя чувствуете? Хорошо?

 

 

2. Есть ди сейчас температура, дрожь, боли в горле, простуда, респираторные заболевания, ангина?

 

 

3. Употребляли ли за последние 4 часа пищу?

 

 

4 Употребляли ли за последние 48 часов алкоголь?

 

 

5. Производилась ли за последние 10 дней экстракция зуба?

 

 

6. Принимали ли за последний месяц лекарства? Какие?

 

 

7. Производились ли прививки?

 

 

8. Наблюдаетесь ли Вы сейчас у врача?

 

 

Б. За прошедшие 6 месяцев:

 

 

1 . Производили ли Вам инъекции лекарств?

 

 

2 Прокалывали ли Вам уши: делали ли акупунктуру или татуировку?

 

 

3. Получали ли вы трансфузии крови или плазмы?

 

 

4. Подвергались ли Вы хирургической операции?

 

 

5. Были ли Вы в контакте с больными гепатитом, желтухой?

 

 

В. Были ли у Вас когда-нибудь или недавно:

 

 

I . Потеря веса?

 

 

2. Ночные поты?

 

 

3. Обмороки?

 

 

4. Выезд за рубеж последние 3 года? Назовите страну.

 

 

5. Кроводачи? Укажите дату последней.

 

 

6. Были  отводы от кроводач? Укажите дату и причину отвода.

 

 

Г. Дополнительно для женщин:

 

1 . Беременны ли Вы сейчас и была ли беременность за последние 6 недель?

 

 

2. Срок последней менструации?

 

 

 

Я правильно ответил (а) на все вопросы Анкеты и полностью осознал (а) значимость этой информации для моего здоровья и здоровья больного (ой).

Я осведомлен о том, что за сокрытие сведений о наличии у меня ВИЧ - инфекции или венерического заболевания я подлежу уголовной ответственности по статьям № 121 и 122 УК РФ от 24 мая 1996 г.

Подпись донора ___________________   Дата _______________________

 


 
Формы бланков   Формы журналов
Формы бланков, журналов подготовлены  в формате WORD, специально для тиражирования и печатались (печатаются) для организаций и учреждений. Если форма бланка А6 формата, то в этом случае, в макете  А4 формате будет располагаться четыре бланка.
Макеты журналов выполнены на А3 и А4 формате. Если макет журнала А3 формат, то он подразумевает скобу в центре, при А4 формате, переплет выполняется сбоку.
В некоторых случаях макеты журналов выполнены с учетом верстки. К каждому журналу подготовлена обложка.
На данный момент с сайта вы сможете скачать 1114 макетов бланков и 445 макета журналов.
База макетов бланков и журналов к сожалению не систематизированы, но вы можете воспользоваться системой поиска или фильтром. Для Вас это будет небольшое неудобство по времени, но лучше скачать файл БЕСПЛАТНО, чем за сомнительное бесплатное СМС.
Посмотреть другие формы и образцы:

ТОП НЕДЕЛИ


Где найти хорошего врача?

 docdoc

Внимательные специалисты и отсутствие очередей!