Я выбираю

ВАШ ИНФОРМАЦИОННЫЙ ПАРТНЕР

  • Увеличить размер шрифта
  • Размер шрифта по умолчанию
  • Уменьшить размер шрифта
Главная Формы бланков, журналов Бланки РЕГИСТРАЦИОННАЯ КАРТА больного злокачественным новообразованием Форма № 030-ГРР

РЕГИСТРАЦИОННАЯ КАРТА больного злокачественным новообразованием Форма № 030-ГРР

Бланк А4 формат,разворот книжный, 4 страницы

Образец:

наименование учреждения (штамп)

 

Приложение 10

УТВЕРЖДЕНО

Приказ

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

№ 135 от 19.04.1999 г.

Форма № 030-ГРР

РЕГИСТРАЦИОННАЯ КАРТА  

больного злокачественным новообразованием 

 

РАЗДЕЛ «ИДЕНТИФИКАЦИЯ ПАЦИЕНТА» (проставить          в нужных графах или обвести)

 

01

Номер  амбулаторной   карты

 

02

Страховой   полис:         

серия

когда выдан

кем выдан

 

03

Фамилия, имя, отчество

 

04

Дата      рождения:               число

месяц

год

 

05

Пол:        

1

- мужской

2

- женский

0

- неизвестен

 

06

Вид  документа  (кодификатор  № 14)

Номер      документа

 

РАЗДЕЛ «ПАЦИЕНТ»

07

Этническая группа (кодификатор № 5)

 

08

Район

 

09

Населенный пункт

 

10

Домашний адрес

телефон

 

11

Житель:

1

- города

2

- села

0

- неизвестно

 

12

Социально-профессиональная группа   (кодификатор № 4)

 

 

13

Инвалидность по основному заболеванию:

1

- инвалид  1-й группы

3

-  инвалид 3-й группы

5

- нет инвалидности

2

- инвалид 2-й группы

4

- отказ от инвалидности

0

- неизвестно

 

14

Число первичных злокачественных опухолей

 

15

Медицинское учреждение, наблюдающее больного

 

16

Дата взятия на учет в ОД:   число

месяц

год

 

 

17

Взят на учет в ОД:

1

- при жизни, впервые

3

- посмертно, ранее никогда не состоял

2

- при жизни, повторно

4

- посмертно, ранее состоял на учете

 

18

Дата снятия с учета:           число

месяц

год

 

 

19

Причина снятия с учета:

1

- выехал

4

- умер от причин, связанных с основным заболеванием

2

- диагноз не подтвердился

5

- умер от осложнения лечения

3

- состоял по базалиоме

6

- умер от другого заболевания

 

20

Дата смерти:                         число

месяц

год

 

21

Причина смерти (кодификатор № 1)

 

 

22

Аутопсия:

1

- не проводилась

3

- проводилась, результат неизвестен

2

- проводилась

0

- неизвестно, проводилась ли

Номер  амбулаторной   карты

 

 

Фамилия, имя, отчество

 

Дата рождения:  число

месяц

год

Пол:

1

мужской

2

- женский

3

- неизвестен

 

РАЗДЕЛ «ДИАГНОЗ»

23

Дата установления диагноза:    число

месяц

год

 

24

Порядковый номер данной опухоли

у данного больного

 

 

25

Первично-множественная опухоль:

1

- нет

3

- синхронная

0

- неизвестно

2

- метахронная

4

- синхронно-метахронная

26

Признак основной опухоли:

1

- да

2

- нет

 

27

Топография опухоли (кодификатор № 1):

 

 

28

Сторона поражения:

1

- слева

2

- справа

3

- двусторонняя

4

- неприменимо

0

- неуточненная

 

29

Морфологический  тип  опухоли   (кодификатор  №  3):

 

 

30

Стадия опухолевого процесса по системе TNM:

T -

Х,  0, is,  а,  1,  1а,  1а1,  1а2,  1б,  1с,  2,  2а,  2б,  2с,  3,  3а,  3б,  3с,  4,  4а,  4б,  4с,  4д

N -

Х,  0,  1,  1а,  1б,  1с,  2,  2а,  2б,  2с,  3,  3а,  3б,  3с

M -

Х,  0,  1,  1а,  1б

 

 

31

Стадия опухолевого процесса:

01 - 1а

05 - 2а

09 - 3а

13 - 4а

17 - in siti

02 - 1б

06 - 2б

10 - 3б

14 - 4б

18 - неприменимо

03 - 1с

07 - 2с

11 - 3с

15 - 4с

00 - неизвестна

04 - 1 стадия

08 - 2 стадия

12 - 3 стадия

16 - 4 стадия

 

 

32

Локализация отдаленных метастазов (при IV стадии заболевания):

01 - отдаленные

04 - легкие и/или плевра

08 - яичники

12 - множественные

лимфатические узлы

05 - головной мозг

09 - брюшина

00 - неизвестна

02 - кости

06 - кожа

10 - костный мозг

03 - печень

07 - почки

11 - другие органы

 

 

33

Метод подтверждения диагноза:

1

- морфологический

3

- эксплоративная операция

5

- только клинический

2

- цитологический

4

- лабораторно-инструментальный

0

- неизвестен

 

 

34

Обстоятельства выявления опухоли:

1

- обратился сам

4

- при других обстоятельствах

0

- неизвестно

2

- активно при профосмотре

5

- посмертно при аутопсии

3

- активно в смотровом кабинете

6

- посмертно без аутопсии

 

35

Причины поздней диагностики:

01

- скрытое течение болезни

07

- ошибка рентгенологическая

02

- несвоевременное обращение

08

- ошибка морфологическая

03

- отказ от обследования

09

- ошибка других специалистов

04

- неполное обследование

10

- другие причины

05

- несовершенство диспансеризации

00

- неизвестны

06

- ошибка клиническая

 

36

Результат аутопсии применительно к данной опухоли:

1

- диагноз подтвержден

5

- диагноз подтвержден + другая локализация первичной опухоли

2

- признаков опухоли нет

6

- рак обнаружен при аутопсии

3

- диагноз изменен, другая локализация первичной опухоли 

7

- диагноз не подтвержден

4

- диагноз изменен, другой морфологический тип

0

- неизвестно

 

Номер  амбулаторной   карты

 

Фамилия, имя, отчество

 

Дата рождения:  число

месяц

год

Пол:

1

мужской

2

- женский

3

- неизвестен

 

РАЗДЕЛ «ЛЕЧЕНИЕ»

43. Химиотерапевтическое лечение 

 

Дата начала курса:          число

месяц

год

 

Дата окончания курса:   число

месяц

год

 

 

Вид химиотерапии:

1

- самостоятельная

3

- неадъювантная

2

- адъювантная

0

- неизвестно

 

 

Применение химиотерапии на этапах лечения:

1

- при лечении первичной опухоли

4

- при лечении системных заболеваний

2

- при лечении рецидива опухоли

0

- неизвестно

3

- при лечении метастаза(ов)

 

Препараты, дозы   (кодификатор  №  9):

 

 

Условия проведения лечения:

1

- амбулаторно

2

- стационарно

0

- неизвестно

 

Место проведения лечения:

 

Осложнения лечения: (кодификатор  №  10):


  

Номер  амбулаторной   карты

 

Фамилия, имя, отчество

 

Дата рождения:  число

месяц

год

Пол:

1

мужской

2

- женский

3

- неизвестен

 

РАЗДЕЛ «ЛЕЧЕНИЕ»

44. Гормоноиммунотерапевтическое лечение 

 

Дата начала курса:          число

месяц

год

 

Дата окончания курса:   число

месяц

год

 

 

Вид гормонотерапии:

1

- лекарственная

3

- лучевая

2

- хирургическая

0

- неизвестно

 

Препараты, дозы   (кодификатор  №  9):

 

 

Условия проведения лечения:

1

- амбулаторно

2

- стационарно

0

- неизвестно

 

Место проведения лечения:

 

Осложнения лечения: (кодификатор  №  10):

 

Номер  амбулаторной   карты

 

Фамилия, имя, отчество

 

Дата рождения:  число

месяц

год

Пол:

1

мужской

2

- женский

3

- неизвестен

 

РАЗДЕЛ «КОНТРОЛЬ СОСТОЯНИЯ»

45. Данные о состоянии пациента 

 

Назначено явиться (число, месяц, год)

Явился (число, месяц, год)

Мониторинг

опухоли

Общее состояние

Назначено явиться (число, месяц, год)

Явился (число, месяц, год)

Мониторинг

опухоли

Общее состояние


 

Состояние опухолевого процесса:

01

- без рецидива и метастазов

07

- множественные отдалённые метастазы

02

- локальная опухоль

08

- ремиссия системного заболевания

03

- органный рецидив

09

- прогрессирование системного заболевания

04

- внеорганный рецидив

10

- выявлена новая первичная опухоль

05

- регионарные метастазы

00

- нет сведений

06

- единичный отдалённый метастаз

 

Общее состояние пациента

1

- полностью трудоспособен

5

- лежачий больной, постоянно нуждается в посторонней помощи

2

- способен к лёгкой работе

6

- жив, состояние неизвестно

3

- до 50 % времени проводит в постели, способен к ограниченному лёгкому труду 

0

- нет сведений

4

- более 50% времени проводит в постели, способен обслуживать себя 

 

46. Состояние на конец отчетного года 

Год

Состояние на конец года

Год

Состояние на конец года

1

- клиническая группа I

4

- клиническая группа III 

7

- выехал

2

- клиническая группа IIа

5

- клиническая группа IV 

8

- снят с учета

3

- клиническая группа II 

6

- умер

0

- нет сведений

РЕГИСТРАЦИОННАЯ КАРТА больного злокачественным новообразованием, Форма № 030-ГРР

 
Формы бланков   Формы журналов
Формы бланков, журналов подготовлены  в формате WORD, специально для тиражирования и печатались (печатаются) для организаций и учреждений. Если форма бланка А6 формата, то в этом случае, в макете  А4 формате будет располагаться четыре бланка.
Макеты журналов выполнены на А3 и А4 формате. Если макет журнала А3 формат, то он подразумевает скобу в центре, при А4 формате, переплет выполняется сбоку.
В некоторых случаях макеты журналов выполнены с учетом верстки. К каждому журналу подготовлена обложка.
На данный момент с сайта вы сможете скачать 1114 макетов бланков и 445 макета журналов.
База макетов бланков и журналов к сожалению не систематизированы, но вы можете воспользоваться системой поиска или фильтром. Для Вас это будет небольшое неудобство по времени, но лучше скачать файл БЕСПЛАТНО, чем за сомнительное бесплатное СМС.
Посмотреть другие формы и образцы:

ТОП НЕДЕЛИ


Где найти хорошего врача?

 docdoc

Внимательные специалисты и отсутствие очередей!