 |
Бланк А5 формат, разворот альбомный, 4 страницы.
Образец:
Детская поликлиника №________ ОРТОДОНТИЯ
АМБУЛАТОРНАЯ КАРТА № ___________
|
Фамилия, имя |
|
|
Дата заполн. |
|
||||||||||
|
Возраст (род. |
|
19 |
|
г.) пол |
|
|
|
|||||||
|
|
рост |
|
вес |
|
|
|
||||||||
|
Учится в |
|
классе, № школы |
|
|
|
|||||||||
|
Адрес |
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
тел. |
|
||||||||
|
Сколько детей в семье: |
Который по счёту данный ребёнок |
Наличие в семье: аномалии прикуса, диастемы, адентии или сверхкомплектных зубов |
||||||
|
живых |
|
|
||||||
|
умерло |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
Родился |
доношенным |
с весом |
|
|
Вскармливание грудное |
|
|
||||||||
|
недоношенным |
|
|
искусственное |
|
смешанное |
|
|||||||||
|
Начал ходить |
|
|
Говорить |
|
|||||||||||
|
Первые зубы появились |
|
|
К 1 году было |
|
зубов |
||||||||||
Перенесённые заболевания (в возрасте)
|
болезни |
Рахит |
Диспепсия |
Корь |
Воспаление лёгких |
Скарлатина |
Дифтерия |
|
|
|
Возраст |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Зубная формула |
|
Рентгенография |
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||||||
|
Состояние зубов |
|
||||||||||||||||||||||||
|
Вид прикуса |
|
||||||||||||||||||||||||
|
Аномалии формы зубных рядов и положения зубов |
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
Слизистая оболочка |
|
||||||||||||||||||||||||
|
Язык |
|
цвет |
|
величина |
|
плотность |
|
||||||||||||||||||
|
Состояние носоглотки (дыхание) |
|
||||||||||||||||||||||||
|
Вредные привычки |
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||
|
Лабораторные исследования: |
|||||||||||||||||||||||||
|
Модели № 1 от |
|
г. №2 |
|
№ 3 |
|
||||||||||||||||||||
|
Измерения по Пону: |
|||||||||||||||||||||||||
|
Ширина верхних резцов |
|
||||||||||||||||||||||||
|
Ширина зубной дуги в обл. премоляров |
|
||||||||||||||||||||||||
|
моляров |
|
||||||||||||||||||||||||
|
Длина зубной дуги: (от вершины резцового сосочка до линии моляров) |
|
||||||||||||||||||||||||
|
Длина фронтального участка (по Коркгаузу) |
|
||||||||||||||||||||||||
|
Сагиттальная ассиметрия |
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
Трансверзальная ассиметрия |
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
Высота неба |
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
Диагноз: |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
||||
|
План лечения: |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
||||
Л Е Ч Е Н И Е
|
Дата |
Лечебные мероприятия |
Подпись |
|
|
|
|
|
|
|
|
АМБУЛАТОРНАЯ КАРТА (ОРТОДОНТИЯ)
| < Предыдущая | Следующая > |
|---|
