Лучший инвестиционный сервис в мире (по версии Global Finance)
Учись и получай акции в подарок до 25 000 рублей (при открытии счета до 31.10.20)
Бланк А5 формат, разворот альбомный, 4 страницы.
Образец:
Детская поликлиника №________ ОРТОДОНТИЯ
АМБУЛАТОРНАЯ КАРТА № ___________
Фамилия, имя |
|
|
Дата заполн. |
|
||||||||||
Возраст (род. |
|
19 |
|
г.) пол |
|
|
|
|||||||
|
рост |
|
вес |
|
|
|
||||||||
Учится в |
|
классе, № школы |
|
|
|
|||||||||
Адрес |
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
тел. |
|
||||||||
Сколько детей в семье: |
Который по счёту данный ребёнок |
Наличие в семье: аномалии прикуса, диастемы, адентии или сверхкомплектных зубов |
||||||
живых |
|
|
||||||
умерло |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
Родился |
доношенным |
с весом |
|
|
Вскармливание грудное |
|
|
||||||||
недоношенным |
|
|
искусственное |
|
смешанное |
|
|||||||||
Начал ходить |
|
|
Говорить |
|
|||||||||||
Первые зубы появились |
|
|
К 1 году было |
|
зубов |
||||||||||
Перенесённые заболевания (в возрасте)
болезни |
Рахит |
Диспепсия |
Корь |
Воспаление лёгких |
Скарлатина |
Дифтерия |
|
|
Возраст |
|
|
|
|
|
|
|
|
Зубная формула |
|
Рентгенография |
|||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||||||||||
|
|
||||||||||||||||||||||||
Состояние зубов |
|
||||||||||||||||||||||||
Вид прикуса |
|
||||||||||||||||||||||||
Аномалии формы зубных рядов и положения зубов |
|
||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||
Слизистая оболочка |
|
||||||||||||||||||||||||
Язык |
|
цвет |
|
величина |
|
плотность |
|
||||||||||||||||||
Состояние носоглотки (дыхание) |
|
||||||||||||||||||||||||
Вредные привычки |
|
||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||
Лабораторные исследования: |
|||||||||||||||||||||||||
Модели № 1 от |
|
г. №2 |
|
№ 3 |
|
||||||||||||||||||||
Измерения по Пону: |
|||||||||||||||||||||||||
Ширина верхних резцов |
|
||||||||||||||||||||||||
Ширина зубной дуги в обл. премоляров |
|
||||||||||||||||||||||||
моляров |
|
||||||||||||||||||||||||
Длина зубной дуги: (от вершины резцового сосочка до линии моляров) |
|
||||||||||||||||||||||||
Длина фронтального участка (по Коркгаузу) |
|
||||||||||||||||||||||||
Сагиттальная ассиметрия |
|
|
|
||||||||||||||||||||||
Трансверзальная ассиметрия |
|
|
|||||||||||||||||||||||
Высота неба |
|
|
|||||||||||||||||||||||
Диагноз: |
|
|
|
|
||
|
|
|
||||
|
|
|
||||
План лечения: |
|
|
|
|
||
|
|
|
||||
|
|
|
||||
Л Е Ч Е Н И Е
Дата |
Лечебные мероприятия |
Подпись |
|
|
|
|
|
|
АМБУЛАТОРНАЯ КАРТА (ОРТОДОНТИЯ)
< Предыдущая | Следующая > |
---|