Я выбираю

ВАШ ИНФОРМАЦИОННЫЙ ПАРТНЕР

  • Увеличить размер шрифта
  • Размер шрифта по умолчанию
  • Уменьшить размер шрифта
Главная Формы бланков, журналов Бланки ВЫПИСКА ИЗ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМ НОВООБРАЗОВАНИЕМ Форма 027-1/У

ВЫПИСКА ИЗ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМ НОВООБРАЗОВАНИЕМ Форма 027-1/У

Макет бланка А4 формат, разворот книжный, 3 страницы.

Образец: Форма 027-1/У

ВЫПИСКА

ИЗ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМ

НОВООБРАЗОВАНИЕМ

(заполняется всеми стационарами)

 

01. Название и адрес учреждения, выдавшего выписку _______________________________________

02. Название и адрес учреждения, куда направляется выписка _______________________________

03. Фамилия __________________ Имя ____________________ Отчество ________________ больного

04. Дата рождения: число ____________ месяц _____________ год __________

               ┌──┐                  ┌──┐

05. Пол  └──┘ мужской;  └──┘ женский

06. Этническая группа ____________________________

07. Адрес больного: область, край, республика, ______________________ район ______________

населенный пункт ________________ улица ______________________ дом N ________ кв. N ______

почтовый индекс ____________________ телефон ____________________

                      ┌──┐                  ┌──┐                ┌──┐

08. Житель: └──┘ города;     └──┘ села;     └──┘ неизвестно

09. Социально - профессиональная группа __________________________________________________

10. Дата поступления в стационар: число _________ месяц ___________ год ______________

11. Дата выписки из стационара или смерти: число ________ месяц __________ год ___________

12. Длительность пребывания в стационаре в днях __________________________________________

13. Диагноз  данного  злокачественного новообразования установлен впервые в жизни в период

                                         ┌──┐        ┌──┐

данной госпитализации └──┘ да;  └──┘ нет

14. Цель госпитализации:

┌──┐                                                                     ┌──┐

└──┘ лечение первичной опухоли                    └──┘ реабилитация

┌──┐                                                                                 ┌──┐

└──┘ продолжение лечения первичной опухоли        └──┘ лечение поздних осложнений

┌──┐                                                                        ┌──┐

└──┘ лечение рецидива заболевания                 └──┘ симптоматическое лечение

┌──┐                                                                                    ┌──┐

└──┘ продолжение лечения рецидива заболевания     └──┘ лечение сопутствующих заболеваний

┌──┐                                                            ┌──┐

└──┘ дообследование                               └──┘ другая

15. Заключительный диагноз

15.1. Топография опухоли _____________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

15.2. Морфологический тип опухоли ____________________________________________________

______________________________________________________________________________________

15.3. Стадия по системе TNM: T (0-4х)____; N (0-3,х)____; M (0,1,х)___________________

15.4. Стадия опухолевого процесса:

┌──┐           ┌──┐                ┌──┐                ┌──┐                  ┌──┐

└──┘ Iа       └──┘ IIа            └──┘ IIIа           └──┘ IVа            └──┘ in situ

┌──┐           ┌──┐                ┌──┐                ┌──┐                  ┌──┐

└──┘ Iб       └──┘ IIб            └──┘ IIIб           └──┘ IVб            └──┘ неприменимо

┌──┐          ┌──┐                 ┌──┐                ┌──┐                  ┌──┐

└──┘ Iс       └──┘ IIс            └──┘ IIIс           └──┘ IVс            └──┘ неизвестно

┌──┐                ┌──┐                     ┌──┐                     ┌──┐

└──┘ I стадия └──┘ II стадия      └──┘ III стадия     └──┘ IV стадия

 

15.5. Локализация отдаленных метастазов (при IV стадии заболевания):

┌──┐                                                     ┌──┐                             ┌──┐

└──┘ отдаленные лимфатич. узлы   └──┘ кожа                   └──┘ другие органы

┌──┐                                  ┌──┐                            ┌──┐

└──┘ кости                       └──┘ почки                  └──┘ множественные

┌──┐                                   ┌──┐                              ┌──┐

└──┘ печень                      └──┘ яичники                └──┘ неизвестна

┌──┐                                            ┌──┐

└──┘ легкие и/или плевра         └──┘ брюшина

┌──┐                                         ┌──┐

└──┘ головной мозг               └──┘ костный мозг

 

15.6. Метод подтверждения диагноза:

┌──┐                                                            ┌──┐

└──┘ морфологический                            └──┘ лабораторно - инструментальный

┌──┐                                                         ┌──┐

└──┘ цитологический                             └──┘ только клинический

┌──┐                                                                  ┌──┐

└──┘ эксплоративная операция                    └──┘ неизвестен

16. Сопутствующие заболевания: ___________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

17. Характер проведенного за период данной госпитализации лечения

┌──┐                                                        ┌──┐

└──┘ радикальное, полное                   └──┘ соматические противопоказания

┌──┐                                                          ┌──┐

└──┘ радикальное, неполное                 └──┘ отказ больного от лечения

┌──┐

└──┘ паллиативное

┌──┐

└──┘ симптоматическое

 

18. Причина незавершенности радикального лечения

┌──┐                                                                                   ┌──┐

└──┘ отказ больного от продолжения лечения            └──┘ запланированный перерыв

┌──┐                                                                   ┌──┐

└──┘ осложнения лечения                               └──┘ другая

┌──┐

└──┘ отриц. динамика заболевания на фоне лечения

19. Хирургическое лечение

19.1. Дата операции: число ________ месяц ________ год

19.2. Название операции ______________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

19.3. Осложнения хирургического лечения: _____________________________________________

______________________________________________________________________________________

20. Лучевое лечение

20.1. Дата начала курса лучевой терапии: число ___________ месяц ___________ год _____

20.2. Способ облучения      

Облучение внешнее:          └──┘ дистанционное;          └──┘ аппликационное;

 

Облучение внутриполостное:  └──┘ закрытыми источниками;  └──┘ открытыми источниками

 

Облучение внутритканевое:   └──┘

 

Облучение сочетанное:       └──┘ дистанционное+внутриполостное закрытыми источниками

┌──┐

└──┘ дистанционное+внутриполостное открытыми источниками

┌──┐

└──┘ дистанционное+внутритканевое

Другое _______________________________________________________________________________

20.3. Вид лучевой терапии

 

Фотонная: рентгеновская близкофокусная └──┘; рентгеновская глубокая └──┘;

 

тормозное излучение высоких энергий └──┘;

 

Корпускулярная: электроны └──┘; тяжелые заряженные частицы └──┘; нейроны └──┘

 

Сочетанная: фотонная+электроны └──┘; протоны+гамма └──┘; нейтроны+гамма └──┘

 

Гамматерапия └──┘;

Другая _______________________________________________________________________________

 


20.4. Методы лучевой терапии

 

Непрерывная: внутритканевая └──┘; внутриполостная └──┘; I     └──┘; Au    └──┘;

другая └──┘;

 

Фракционирование: традиционное └──┘; со сквозным курсом └──┘;

 

с расщепленным курсом └──┘;

 

Фракционирование нетрадиционное: дневное дробление дозы └──┘; укрупненное └──┘;

 

крупное └──┘; динамическое └──┘;

                                                    

Лучевая терапия: тотальная └──┘; субтотальная └──┘;

                                                             

с неравномерным облучением мишени └──┘;

20.5. Радиомодификаторы, применявшиеся при проведении лучевой терапии

 

└──┘ не применялись                         └──┘ лекарственные препараты

 

└──┘ гипербарическая оксигенация            └──┘ иммуномодуляторы

┌──┐                                                                     ┌──┐

└──┘ электронакцепторные соединения         └──┘ радиофармпрепараты

┌──┐                                                   ┌──┐

└──┘ гипертермия                            └──┘ антиоксидантный комплекс

┌──┐                                                    ┌──┐

└──┘ гипергликемия                          └──┘ сочетание радиомодификаторов

┌──┐                                               ┌──┐

└──┘ гипоксия                               └──┘ другие

┌──┐

└──┘ гипотермия

20.6. Поля облучения _________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

20.7. Суммарная доза на опухоль ______________________________________________________

_______________________________________________________________________________  (Гр);

Суммарная доза на зоны регионарного метастазирования ______________________ (Гр)

20.8. Осложнения лучевого лечения: ___________________________________________________

21. Химиотерапевтическое лечение

21.1. Дата начала курса химиотерапии: число ______ месяц ________ год ________

                                           ┌──┐                                  ┌──┐                          ┌──┐

21.2. Вид химиотерапии: └──┘ самостоятельная; └──┘ адъювантная; └──┘ неоадъювантная

21.3. Препараты, суммарные дозы: _____________________________________________________

______________________________________________________________________________________

21.4. Осложнения химиотерапевтического лечения: ______________________________________

______________________________________________________________________________________

22. Гормоноиммунотерапевтическое лечение:

22.1. Дата начала курса: число ________ месяц __________ год _________

22.2. Вид гормонотерапии:

┌──┐                                   ┌──┐                             ┌──┐

└──┘ лекарственная        └──┘ хирургическая   └──┘ лучевая

22.3. Препараты, дозы ________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

22.4. Осложнения гормоноиммунотерапевтического лечения: ______________________________

______________________________________________________________________________________

23. Другие виды специального лечения: ____________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

24. Особенности случая: __________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

25. Лечебные и трудовые рекомендации: ____________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

26. Фамилия и инициалы, телефон врача, заполнившего выписку ______________________________

Дата заполнения выписки "___"________________ 19__ г. Подпись врача ______________________

_________________

Выписка пересылается в онкологический диспансер (кабинет) по месту жительства больного.

ВЫПИСКА ИЗ МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМ НОВООБРАЗОВАНИЕМ Форма 027-1/У


 
Формы бланков   Формы журналов
Формы бланков, журналов подготовлены  в формате WORD, специально для тиражирования и печатались (печатаются) для организаций и учреждений. Если форма бланка А6 формата, то в этом случае, в макете  А4 формате будет располагаться четыре бланка.
Макеты журналов выполнены на А3 и А4 формате. Если макет журнала А3 формат, то он подразумевает скобу в центре, при А4 формате, переплет выполняется сбоку.
В некоторых случаях макеты журналов выполнены с учетом верстки. К каждому журналу подготовлена обложка.
На данный момент с сайта вы сможете скачать 1114 макетов бланков и 445 макета журналов.
База макетов бланков и журналов к сожалению не систематизированы, но вы можете воспользоваться системой поиска или фильтром. Для Вас это будет небольшое неудобство по времени, но лучше скачать файл БЕСПЛАТНО, чем за сомнительное бесплатное СМС.
Посмотреть другие формы и образцы:

ТОП НЕДЕЛИ


Где найти хорошего врача?

 docdoc

Внимательные специалисты и отсутствие очередей!