Я выбираю

ВАШ ИНФОРМАЦИОННЫЙ ПАРТНЕР

  • Увеличить размер шрифта
  • Размер шрифта по умолчанию
  • Уменьшить размер шрифта
Главная

СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ станции скорой медицинской помощи Форма N 114/у

Печать
Рейтинг пользователей: / 0
ХудшийЛучший 

Макет бланка А4 формат, двухсторонний, разворот альбомный.

Образец: Форма N 114/у

СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ N _________

станции скорой медицинской помощи

Фамилия ____________________________________

Имя ________________________________________

Отчество ___________________________________

со слов, по документам

Возраст

лет  ____________

мес. ____________

 

 

Взят с улицы, квартиры, рабочего места, из медицинского учреждения

(подчеркнуть) и др. ______________________________________________

вписать

Диагноз врача  скорой  помощи,  поликлиники (подчеркнуть и вписать

диагноз) _________________________________________________________

__________________________________________________________________

Доставлен в ______________________________________________________

"..." час. "..." мин. ___________________ 20 . . г.

 

По вызову, принятому в "..." час. "..." мин.

 

Врач _____________________________________________________________

фамилия разборчиво

Фельдшер ____________________________________

 

Диагноз при   направлении   скорой   помощи,   неотложной  помощи,

поликлиники (подчеркнуть и вписать диагноз) ______________________

__________________________________________________________________

 

Диагноз приемного отделения ______________________________________

__________________________________________________________________

 

Заключительный диагноз ___________________________________________

__________________________________________________________________

 

Операция "..." час. _______________ 20 . . г.

Обслужен амбулаторно, провел дней ____________ час. ______________

Выписан здоровым,  с  улучшением,  без   улучшения,   с   увечьем,

скончался. _______________________________________________________

_____________________________ 20 . . г.

Замечания лечебного  учреждения  (указать  недостатки обслуживания

скорой помощью): _________________________________________________

__________________________________________________________________

 

Врач отделения ___________________________

фамилия разборчиво

ТАЛОН

к сопроводительному листу N ________

 

Фамилия ____________________________________

Имя ________________________________________

Отчество ___________________________________

со слов, по документам

Возраст

лет  ____________

мес. ____________

 

 

Адрес ____________________________________________________________

__________________________________________________________________

Улица, квартира,    рабочее    место,    медицинское   учреждение,

общественное место (подчеркнуть) и др. ___________________________

вписать

__________________________________________________________________

Когда и что случилось ____________________________________________

__________________________________________________________________

"..." час. "..." мин. ______________________________ 20 . . г.

Оказанная помощь _________________________________________________

__________________________________________________________________

Переноска на носилках, на руках, пешком

Доставлен в "..." час. "..." мин. __________________ 20 . . г.

по вызову, принятому в ___________________________________________

 

Врач _____________________________________________________________

фамилия разборчиво

Фельдшер _________________________________________________________

СОПРОВОДИТЕЛЬНЫЙ ЛИСТ станции скорой медицинской помощи Форма N 114/у


 
Формы бланков   Формы журналов

Где найти хорошего врача?

 docdoc

Внимательные специалисты и отсутствие очередей!