Задание на санитарный полет Форма N 118/у

02.02.2014 10:38
Печать
Рейтинг пользователей: / 0
ХудшийЛучший 

Макет бланка А5 формат, разворот альбомный.

Образец: Форма N 118/у

ЗАДАНИЕ N __________

на санитарный полет

 

"..." _____________________ 20 . . г.  _____ час. _______ мин.

 

Командиру ________________________________________________________

авиаотряда, звена, экипажа

 

Произвести полет "..." _______________ 20 . . г. ___ час. ___ мин.

по следующему заданию:

Маршрут полета

Пункт посадки

Фамилия, имя, отчество
медицинского работника

Цель полета

1

2

3

4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Примечание ___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

 

М. П.                                          Заведующий отделением экстренной

и планово-консультативной помощи

 

оборотная сторона

СВЕДЕНИЯ

о выполнении (заявки) ________________ санавиацией

 


N
п/п

Пункты отправления
и прибытия по  
фактическому  
маршруту полета

Время


Пройдено
километ-
ров

Время
стоянки
в  
пунктах
посадки


Налет
часов

прилета

вылета

час.

мин.

час.

мин.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Пилот ____________________________________

Подпись лица, пользовавшегося самолетом ____________________________________

Заявка не выполнена по причинам ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

 

Подпись командира авиаподразделения __________________________________________________________________

(пилота отдельно базирующегося

______________________________________________________________________________________________________

самолета, вертолета)

"____" __________________ 20 . . г.

 

Задание на санитарный полет Форма N 118/у

скачать макет бланка бесплатно,  Word